1. Dane osoby wnioskującej o zapewnienie dostepności:

2. Bariera utrudniająca lub uniemożliwiająca dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym:

3. Kontakt z wnioskodawcą (należy wybrać właściwą opcję):

4. Proponowany sposób zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy: